사회 경제적 격차와 건강, 그것을 아는 것도 헬스 리터러시
건강을 결정하는 것은 의료자로부터 시민에게
사회 경제 요인 중에서도 빈곤은 사람의 질병과 사망의 가장 큰 요인 중 하나입니다. 가난한 나라의 최빈곤층에서는 질병에 걸리기 쉽고, 빨리 사망하는 사람도 많아지고 있습니다. 그러나 풍부한 나라들 중에서도 소득이 높고 낮고 차이가 있으며, 낮을수록 건강이 좋지 않습니다. 이러한 차이가 왜 발생하는가?
(A) 건강의 사회적 결정 요인
a) 세계의 사회적 결정 요인에 대한 주목
건강 상태의 차이는 라이프 스타일과 환경, 보건 의료의 차이에 의해 발생하지만, 이들을 다시 결정하는 것은 정치적, 사회적, 경제적 요인이다. 태어난 사회에 의해 건강 격차가 생기는 것은 본인의 책임이 아니라 사회가 일으키는 불공평합니다. 이러한 건강 격차를 낳는 요인을 「건강의 사회적 결정 요인」이라고 부릅니다.
구미에서는 영국을 중심으로 건강과 질병의 요인으로 사회 경제적 요인이 검토되고 있습니다. WHO의 유럽 사무국은 1998년에 ‘건강의 사회적 결정 요인: 확실한 사실’을 공표하고, 2003년에는 제2판 을 발표하고 있습니다[1]. 거기에서는 10개의 요인에 대해 정리하고 있으며, 각각의 내용은 다음과 같습니다.
사회적 결정 요인의 10 가지 요인
1 사회 격차
어떤 사회에서도 사회계층이 낮아질수록 평균 수명은 짧고 많은 질병이 보인다. 이는 자산의 부족, 교육 정도의 낮음, 불안정한 일, 가난한 주거 환경 등에 의한 사회적 경제적 스트레스가 많은 상황에서의 생활이 영향을 주는 것이다. 그러므로 복지정책에서는 안전망뿐만 아니라 불리한 상황을 벗어나는 방법을 제공할 필요가 있다.
2 스트레스
스트레스가 많은 환경은 사람들을 걱정하거나 불안하게 하여 스트레스에 잘 대처하지 못하고 건강에 피해를 주고 죽음을 앞당기기도 한다. 만성 스트레스의 근본 요인을 줄이기 위해 학교, 직장 및 기타 조직에서 사회적 환경의 존재가 중요합니다.
3 어린 시절
인생의 좋은 시작을 끊으려면 어머니와 어린 아이의 도움이 필요합니다. 어린 시절의 발달과 교육이 건강에 미치는 영향은 평생 지속됩니다. 태아기와 유아기에 발육불량이나 애정 부족이거나 하면 평생을 통해 병이 나거나 성장한 후에도 체력이나 인식력의 저하, 정서 불안정을 초래할 우려가 있다.
4 사회적 배제
생활의 질이 낮으면 그 삶은 짧아진다. 빈곤, 사회적 배제, 차별은 곤궁과 분노를 일으켜 생명을 줄인다. 절대적 빈곤(살아가는 데 있어서의 기초적인 물건이 부족한 상태)뿐만 아니라, 상대적 빈곤(국민평균 수입의 60% 미만)은, 세상 같은 주거환경, 교육, 교통 등, 적극적으로 살아가는데 불가결한 것을 멀어 버린다. 사회적 배제는 인종차별 등의 차별, 스티그마화(레테르 붙여), 적의, 실업에서도 발생한다. 빈곤과 사회적 배제로 이혼, 별거, 장애, 질병, 약물 사용, 사회적 고립 등의 위험성이 높아져 빈곤과 사회적 배제를 초래하는 악순환을 일으킨다.
5 노동
직장에서의 스트레스는 질병의 위험을 증가시킵니다. 일상의 컨트롤도(자유도나 재량권)가 있는 사람일수록, 건강 상태가 양호하다. 작업의 요구도(부하나 책임)가 높고, 제어도가 낮은 일에는 특히 건강 리스크가 높아진다. 일상의 노력에 맞지 않는 낮은 보상(임금이나 승진, 자신에 대한 만족감)도 질환과 관련되어 있다. 대조적으로 직장 내 소셜 지원은 사람들을 보호 할 수있는 가능성을 시사합니다.
6 실업
고용의 안정은 건강, 복지(well-being), 직무 만족도를 높인다. 실업률이 높을수록 병에 걸리기 쉬워 조사를 초래한다. 실업문제를 의식하고 해고되는 것에 공포를 느끼면 건강에 영향이 발생하지만, 이는 불안정한 상황에 대한 불안감 때문이다.
7 소셜 지원
우정, 좋은 인간 관계, 강한 지원 네트워크는 가정, 직장, 지역 사회에서 건강을 추진한다. 사회적으로 지지되고 있다고 느끼는 것이 살아가는 데 있어서의 정신적, 현실적인 격려가 된다. 타인으로부터의 사회적·정신적인 지지를 기대할 수 없는 경우, 사람들의 건강 상태는 악화되기 쉽다.
8 약물 의존
알코올, 약물, 담배를 습관으로 하여 건강을 해치는 것은 개인의 책임이지만, 상용에 이르기에는 다양한 사회적 환경도 영향을 미치고 있다. 알코올 중독, 불법 약물의 사용과 흡연은 모두 사회적·경제적으로 불리한 상황과 밀접하게 관련되어 있다. 가난한 주택 사정, 저임금, 고립된 부모, 실업, 노숙자 등 사회적 상실과 흡연율의 높이 및 금연율의 낮음은 표리 일체이다. 음주, 흡연, 불법 약물의 사용은 주요 다국적 기업과 범죄 조직에 의한 정력적인 매매 및 홍보에 의해 조장되고 있으며, 이들은 젊은 세대의 사용을 막으려고 하는 정책에 큰 장애가 되고 있다.
9 식품
세계 시장이 식량 공급에 크게 관여하고 있기 때문에 건강한 식품 확보는 하나의 정치 문제이다. 식생활이 에너지가 많은 지방과 탄수화물의 과잉 섭취로 변화하여 비만이 증가했다. 비만은 부자층보다 빈곤층에 더 많았다. 많은 국가에서 빈곤층은 신선한 식료품 대신 싼 가공식품을 먹는 경향이 있다.
10 교통
건강을 중시한 교통 시스템이란, 대중 교통기관의 정비에 의해, 자동차의 이용을 줄이고, 도보나 자전거의 이용을 추천하는 것을 가리키고 있다. 이것의 장점은 운동량의 증가, 사망 사고의 감소, 사람과 사람과의 접촉의 증가, 대기 오염의 감소이다.
그리고 세계보건기구(WHO)는 2005년에는 건강의 사회적 결정 요인에 대한 위원회를 시작하고 2008년에 최종 보고를 내고 있다[2]. 거기에서는 사회적 결정 요인에 대한 행동으로 건강의 공평을 실현하고, 이 1세대에서 격차를 없애려고 부르며, 다음과 같이 3가지가 제안되고 있습니다.
WHO 건강의 사회적 결정 요인 위원회의 3가지 제안
일상 생활 상황 개선
건강의 격차를 낳고 있는 일상생활의 개선이다. 어린 시절부터 생활 수준을 확보하기 위해 건강하기 위해 필요한 수입이 누구에게나 확보되는 사회적 보호 정책이 요구된다.
2 권력, 금전, 자원의 불공정한 분포를 시정
일상생활에 있어서의 불공평의 배경에는 권력, 부, 필요한 사회자원에 있어서의 불공평을 낳고 있는 사회의 존재가 있다. 그래서 남녀의 불공평을 포함하여 정부의 모든 정책에서 건강과 그 평등을 고려하여 사회적 결정요인을 위해 국가재정을 강화하고 국가나 세계 시장에서도 이해를 얻는다. 사회의 모든 집단과 시민들에게 건강과 평등을 위한 사회 만들기에 참여하게 한다. 그리고 건강의 공평을 세계적인 목표로 만들자는 것이다.
3 문제의 측정과 이해, 행동의 영향 평가
건강 격차를 측정하고, 더 깊이 이해하고, 정책의 영향을 평가하는 것이 중요합니다. 건강 격차와 건강의 사회적 결정 요인을 모니터링하는 지역적·국가적·세계적 감시 시스템을 만들고, 그 데이터에 근거한 연구로 근거를 낳는다. 정책입안자·이해관계자·보건의료실천자의 건강의 사회적 결정요인에 대한 이해를 촉진하고 사회의 관심을 높일 필요가 있다. 그리고 건강의 공평을 실현하는 자는 정부뿐만 아니라 전 세계의 모든 시민이라고 한다.
그리고 이 제안 가운데 헬스 리터러시에 대해서도 말하고 있어 건강의 불공평을 없애기 위한 중요한 전략의 하나라고 하고 있습니다. 그리고 다음과 같이 썼습니다.
· 일반인이 건강의 사회적 결정 요인을 이해하는 것은 건강 리터러시의 일부이며, 그 향상을 도모해야 한다.
· 헬스 리터러시는 건강의 사회적 결정 요인에 대한 정보에 액세스, 이해, 평가, 모두 공유할 수 있는 능력이다.
・개인의 능력뿐만 아니라, 행정도 민간도 각 단체나 조직의 사람들이 알기 쉽게 거기에 관련한 정보를 제공할 수 있는 능력이다.
·이를 위해 건강 전문가는 건강 리터러시에 대해 더 알아야합니다.
・각국은 다방면의 관계자를 모아 정부와는 거리를 둔 ‘헬스 리터러시 위원회’를 만들고, 헬스 리터러시의 향상을 측정하고 평가하고, 각 조직의 연계를 촉진하거나, 헬스 리터러시를 위한 전략적인 방향성을 만들어낼 필요가 있다.
즉, 사회가 건강을 결정하고 있다는 것을 아는 것도 헬스 리터러시라고 하는 것으로, 이것은 Nutbeam가 지적한 「비판적인 헬스 리터러시」와 같은 것을 가리키고 있습니다. 그러기 위해서는 사회가 알기 쉽게 그것을 설명할 수 있어야 하고, 그것이 이해되고 있는지, 그리고 이를 위해 행동하고 있는지를 모두 확인하고 그 향상에 노력하겠다고 제안하고 있습니다.
b) 「건강 일본 21(제2차)」에 있어서의 사회적 결정 요인
세계적으로 봐도, 사회의 소득 격차를 나타내는 지표인 지니 계수가 큰 지역에서는, 사망률이 높지만, 이것은 일본에서도 마찬가지입니다. 또, 도도부현별로 본 건강 수명(일상생활에 제한이 없는 기간)에서는, 남성 2.79년, 여성 2.95년(2012년)의 차이가 있습니다. 그 3년 정도의 차이는 생각보다 크다고 생각합니다. 일본 전체에서 보면 2001년부터 2010년까지 10년간 건강 수명의 성장은 남성 1.02년, 여성 0.97년입니다. 3년 성장하는 데는 30년 가까이 걸릴지도 모릅니다.
거기서, 「건강 일본 21(제2차)」 (2012)[3]에서는, 「모든 세대의 건강한 생활을 지지하는 양호한 사회 환경을 구축하는 것으로, 건강 격차(지역이나 사회 경제 상황의 차이에 의한 집단간의 건강 상태의 차이를 말한다)의 축소를 실현한다.」라고 되어, 사회 환경에도 무게가 두어져 있다. 그리고, 수치 목표로서, 건강 수명의 격차의 축소와 함께, 지역의 연결의 강화나, 건강 격차 대책에 임하는 지자체의 증가 등을 들 수 있습니다.
이것이 실현되기 위해서는, 일본에 있어서도, 보건 의료의 전문가는 물론, 많은 사람들이 사회의 본연의 자세가 건강을 결정하고 있다는 것을 알고 행동할 수 있는, 그러한 헬스 리터러시를 익히는 것이 필요할 것입니다.
참고문헌
[1]World Health Organization. Social determinants of health: The solid facts. 2nd ed. 2003. http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0005/98438/e81384.pdf WHO 유럽 사무국 http://www.tmd.ac.jp/med/hlth/whocc/pdf/solidfacts2nd.pdf
[2]World Health Organization. Closing the gap in a generation : health equity through action on the social determinants of health : final report of the commission on social determinants of health.(full report) http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789241563703_eng.pdf WHO 건강의 사회적 결정 요인에 관한 위원회 최종 보고서: 1세대 안에 격차를 없애자(요지) http://sdh.umin.jp/translated/2008_csdh.pdf
[3]후생노동성:건강 일본 21(제2차) http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/kenkou/kenkounippon21.html